Firenze- Nessun sistema umano è esente da errori. Ma l’errore è come una moneta: una delle facce è rappresentata dalle conseguenze più o meno gravi che comporta, l’altra faccia dall’opportunità di scoprire il punto debole che lo ha determinato e quindi di mettere in atto tutti i correttivi perché non si ripeta.
E’ questa la base della cultura del “rischio clinico” in un sistema sanitario complesso. Il Centro regionale, costituito dalla Regione Toscana nel 2004, ha lanciato in queste anni una serie di campagne per abbattere il tasso di errori in sanità e ha costruito un sistema di attestazione di “buone pratiche” a cui le Aziende sanitarie e ospedaliere aderiscono mettendo volontariamente in palio la propria capacità di migliorare.
Un modo per aumentare il tasso di sicurezza dei pazienti e per offrire agli operatori sanitari uno strumento in più in caso di contenziosi civili e penali.
L’ Azienda che decide di aderire a una “buona pratica” la introduce nei reparti, quindi viene monitorata e valutata. Se ottiene l’attestazione lo comunica pubblicamente. I cittadini e le loro associazioni possono visitare i reparti e verificare direttamente se quanto dichiarato viene messo effettivamente in pratica. Attualmente in Toscana 5 aziende, per oltre 100 reparti, hanno aderito a una serie di buone pratiche che riguardano le campagne “Mani pulite” per l’igiene delle mani degli operatori, “Scheda terapeutica unica” per la prevenzione degli errori di trascrizione, “Incident reporting” per la segnalazione degli eventi avversi, e “Appropriatezza dell’uso degli antibiotici”.
Sono le Asl 1 Massa Carrara, Asl 2 Lucca, Asl 8 Arezzo (tutti i presidi), Asl 9 Grosseto e Aou Careggi.
L’Assessorato per il diritto alla salute ha approvato (e la giunta lo ha deliberato) un’altra serie di “buone pratiche” tra cui di particolare rilievo quelle relative alla Corretta identificazione del paziente, alla Prevenzione e alla gestione dell’emorragia post partum, alla Prevenzione del rischio nutrizionale, la Prevenzione del rischio tromboembolico in ortopedia e la Prevenzione e gestione della distocia di spalla (un evento raro e spesso imprevedibile che si può verificare al momento del parto e che comporta conseguenze anche gravi per la madre e per il bambino).
Ecco alcuni esempi concreti.
“Aida o Lidia?”. È difficile stimare l'incidenza degli errori legati alla identificazione del paziente. In effetti, molti casi di scambio di informazioni non producono danni per il paziente, altri (ad esempio la somministrazione errata di farmaci) restano spesso nascosti. Altri ancora però comportano conseguenze spesso irreparabili, come ad esempio lo scambio di paziente da trapiantare avvenuto pochi mesi va in Emilia Romagna, che costò la vita ad una donna.
Nel 2003, uno studio pilota condotto dalla Agenzia inglese per la sicurezza del paziente (National Patient Safety Agency) su 18 ospedali per acuti evidenziava 15 incidenti relativi ad operazioni su parti sbagliate del corpo avvenuti in un periodo di 5 mesi.
In Toscana è stata quindi lanciata la campagna “Aida o Lidia?” che ha visto l’introduzione sperimentale di 30.000 braccialetti identificativi di altrettanti pazienti. Il monitoraggio conclusivo ha dato risultati positivi sia per l’ultilità del braccialetto sia per i commenti dei pazienti che lo hanno accettato di buon grado e quindi la campagna è diventata “buona pratica” da diffondere sul territorio regionale.
Emorragia post partum. Sono casi di cui ancora si parla quelli occorsi in Toscana e fatali per le partorienti avvenuti all’Ospedale della Gruccia e a Prato.
Ora i presidi sanitari della Toscana dispongono di precise linee guida che riguardano la somministrazione di farmaci, trattamento delle pazienti, organizzazione dell’assistenza, disponibilità di strumentazioni e formazione degli operatori, che possono mettere le strutture ospedaliere nelle condizioni di far fronte ad eventi come questi in maniera sempre migliore.
Rischio nutrizionale.
Siamo proprio sicuri che (gusti a parte) il cibo dell’ospedale sia calcolato in modo adeguato in relazione alle necessità nutrizionali del singolo paziente? Non sempre è così e la “buona pratica” relativa prevede una serie di attività di osservazione e monitoraggio, la presenza in reparto di bilance, altimetri e metri per la misurazione della “stazza” dei pazienti, l’introduzione della scheda di valutazione dietistica e attività formative per gli operatori.
