Firenze, 21 febbraio 2007– E' clamorosa la notizia del trapianto a tre pazienti di organi provenienti da un donatore positivo all'HIV. Ci sarebbe un doppio errore umano alla base del dramma. Sarà un'inchiesta della Procura di Firenze a chiarire la vicenda avvenuta all'ospedale di Careggi. La polizia ha avuto l’ordine di acquisire al Policlinico di Careggi (Firenze) le cartelle cliniche, le analisi el´intera documentazione.
Intanto una task force di specialisti internazionali si dedicherà ai tre toscani che hanno ricevuto organi. E' intanto in corso la procedura di sospensione cautelativa della biologa coinvolta.
Il primo e più importante impegno è stato quello di attivare un gruppo di lavoro internazionale per fornire ai tre pazienti a cui sono stati trapiantati gli organi prelevati da un donatore Hiv positivo tutte le profilassi e le cure più avanzate, ora e nel caso in cui si verificasse la sieroconversione.
E’ quanto annunnciato oggi dall’assessore per il diritto alla salute Enrico Rossi nel corso di un incontro con la stampa, in cui sono state annunciate anche misure immediate per elevare il tasso di sicurezza del sistema e delle procedure di laboratorio, l’anello della catena trapioantologica in cui si è verificato l’errore umano. “La prima preoccupazione dell’Azienda Careggi e dell’Organizzazione Toscana Trapianti – ha affermato Rossi – è stata quella di tradurre in atti concreti la nostra vicinanza ai pazienti e al loro dramma sanitario.
Ci siamo rivolti, insieme ai medici curanti dei pazienti, ad alcuni dei massimi esperti nel settore, in Italia il dottor Paolo Grossi, infettivologo del programma nazionale Hiv e della Commissione infettivologica nazionale second opinion, negli Stati Uniti il professor Antony Fauci, direttore del National Institute of Health di Bethesda, immunologo, e il professor Paul Volberding, esperto in terapia antiretrovirale, in Spagna il professor Joan Mirò, infettivologo e responsabile del programma spagnolo Hiv.
Il gruppo di lavoro ha condiviso e approvato i protocolli clinici immediatamente attivati con i pazienti. Parallelamente a Careggi un altro gruppo di lavoro è stato incaricato di proporre alcune misure per migliorare la sicurezza delle procedure laboratoristiche, con specificazioni ulteriori dei passaggi chiave, gli stessi che, all’analisi successiva, sono risultati essere il punto in cui si è verificato l’errore. Queste “specificazioni” delle procedure verranno oggi stesso inviate al sietema sanitario toscano e saranno messe a disposizione del Centro nazionale trapianti come contributo all’intero sistema nazionale.
“Abbiamo individuato uno specifico errore – ha spiegato l’assessore Rossi – e lì abbiamo cominciato subito a lavorare. L’errore stesso ci ha permesso di imparare e di intervenire per ridurre il rischio anche per il futuro”. Le linee di indirizzo urgenti a cui i servizi dovranno adeguarsi riguardano in sostanza alcuni punti: assicurare al processo di analisi e refertazione un automatismo completo che consenta di trasferire i risultati delle analisi al programma gestionale fino alla stampa finale del referto, evitando trascrizioni manuali; introdurre nel softwere tutti gli accorgimenti utili alla messa in evidenza dei risultati (caratteri di stampa, colori, sottolineature…); fare in modo che il referto riporti, accanto alla valutazione positivo/negativo, anche il valore numerico del risultato ottenuto; provvedere alla doppia firma del referto stesso da parte di due diversi operatori.
“Stiamo da tempo lavorando per il miglioramento degli standard qualitativi dei nostri laboratori – ha aggiunto l’assessore Rossi – E infatti in una delibera che porteremo in giunta nella prossima seduta è prevista una riorganizzazione della rete, con un laboratorio per ogni Azienda, e procedure e tempi certi per il loro accreditamnto.” Infine gli aspetti amministrativi: “Non lasceremo soli i pazienti anche sul piano concreto – ha proseguito l’assessore Rossi – Abbiamo già incaricato il direttore generale del dipartimento per il diritto alla salute Francesco Izzo e i direttori amministrativi delle Aziende interessate di attivarsi per prendere i contatti con le assicurazioni e quindi far marciare speditamente le pratiche di risarcimento”.
Ad un giorno dalla notizia che ha scioccato la sanità italiana, ci si chiede quale sarà il futuro dei pazienti che hanno ricevuto organi positivi all'Hiv e delle loro famiglie. A questo risponde l'avvocato Iacopo Tozzi dello studio legale Cnttv di Firenze. “E' stato compiuto un illecito penalmente rilevante che ha compromesso il bene della vita, e che contempla la possibilità di richiedere un ingente risarcimento morale e patrimoniale- spiega l'avvocato Tozzi- La richiesta di risarcimento sarà riconducibile allo stress prolungato negli anni che una situazione del genere comporta, al cosiddetto 'patema d'animo' riconosciuto in sede legale e, naturalmente, a tutti i danni finanziari cui andranno incontro i pazienti e le loro famiglie, sia per sostenere le cure mediche del caso che per eventuali limitazioni nello svolgimento del proprio lavoro che potranno insorgere nei pazienti”.
Secondo il parere del legale, oltre ai pazienti, il giusto risarcimento morale e patrimoniale potrà essere ottenuto anche dalle loro famiglie, dai conviventi e dai parenti, dato che tale errore sanitario andrà a gravare all'interno dell'intero nucleo familiare, sconvolgendone la salute, le finanze e gli affetti. “Nonostante non sia ancora accertato l'effettivo contagio da Hiv sui tre pazienti che hanno subito il trapianto, e augurandoci che non risultino infettati– spiega infine Tozzi-, le parti lese avranno comunque il diritto di chiedere un risarcimento relativo al danno esistenziale causato dalla sofferenza patita durante tutto il periodo in cui hanno vissuto nell'incertezza.
“I provvedimenti annunciati dall’Assessore Rossi per migliorare la verifica delle analisi pre trapianto testimoniano che forse andavano meglio programmate prima di questa tragedia.
Condividiamo per altro totalmente le altre azioni messe in campo dalla Regione a partire dalla Task force sanitaria a supporto dei pazienti e l’assistenza legale perchè doverose da parte delle istituzioni pubbliche.” E’ questa la dichiarazione di Anna Maria Celesti, Vice Presidente della Commissione Sanità e Consigliere Regionale di Forza Italia, dopo le affermazioni dell’Assessore Rossi. “Se è vero che l’errore umano è sempre in agguato è altresì vero che non deve apparire solo come errore del singolo, ma – incalza Celesti - è il risultato della convergenza di molte concause.
Si tratta di una tragedia e come tale va rispettata, ma non si può pensare che quanto avvenuto possa essere “banalizzato” con la sola giustificazione dell’errore umano. Un errore che si poteva e si doveva prevenire attraverso il continuo e sistematico monitoraggio e rispetto rigoroso delle procedure e l’impegno costante e specifico da parte di tutti coloro che agiscono ed operano in Sanità. Mai come oggi pertanto diventa necessaria una verifica dei protocolli e delle procedure fin qui attuate tenendo presente che il cambiamento dei dispositivi informatici, unito a meccanismi per ottimizzare la gestione dei dati e delle informazioni cliniche, possono contribuire in modo significativo alla riduzione del margine dell’errore umano.
Tutto questo – conclude Anna Maria Celesti - rischia di far arretrare di anni la fiducia che ha caratterizzato la donazione degli organi, conquistata tanto faticosamente nel tempo, e che ha condotto il Sistema italiano dei trapianti ai vertici mondiali.”
“Le richieste per le quali ci battiamo da anni contenute nella proposta di legge n.1523 che abbiamo presentato alla Camera il 31 luglio 2006, sono state tutte accolte. In particolare quella che permette la riapertura dei termini per la presentazione delle domande di indennizzo”.
Così il Difensore civico della Regione Toscana, Giorgio Morales, esprime la sua soddisfazione, anche a nome degli oltre 4550 cittadini assistiti in tutta Italia, all’indomani delle dichiarazioni rese dal sottosegretario alla Salute, Antonio Gaglione. “Leggendo il testo del comunicato diramato ieri – prosegue Morales – si riconosce eguale livello di discussione a tutte le categorie di danneggiati, siano esse di emotrasfusi, talassemici o emofilici. Conseguentemente, tutti dovranno ricevere eguali attenzioni, senza ingiustificate suddivisioni per singole categorie.
Questo – conclude il Difensore civico regionale – è un traguardo importante per il quale abbiamo lavorato con passione e determinazione”.
Sarà la prima volta. Non solo della Toscana ma dell’Italia tutta. La prima cerimonia inaugurale della Difesa civica, dedicata al territorio regionale, si terrà a Firenze, venerdì 23 febbraio alle ore 10.30 nell’Aula consiliare di Palazzo Panciatichi (via Cavour, 2) e “diverrà un appuntamento ricorrente”. Una cerimonia che sottolinea, ancora una volta, l’impegno e l’attenzione toscana nella difesa dei diritti dei cittadini/utenti nei confronti della Pubblica Amministrazione.
“L’inaugurazione dell’anno civico in Toscana – anticipa il Difensore regionale Giorgio Morales – deve essere considerato un appuntamento importante e significativo dell’impegno e della vocazione della nostra regione nella difesa dei più deboli e nella ricerca di mediazione e conciliazione nelle controversie tra cittadini e Pubblica Amministrazione. Questa è la prima volta di quello che non è un anno giudiziario, anche se la Difesa civica può essere considerata contigua alla giustizia e diverrà un appuntamento ricorrente”.
“La tutela non giurisdizionale - segnala il presidente del Consiglio regionale, Riccardo Nencini - conosce un punto di eccellenza in Toscana. Questa è stata infatti la prima regione italiana ad istituire la figura del Difensore civico. La centralità dei diritti dei cittadini è un tema importantissimo al quale le istituzioni devono prestare sempre maggiore attenzione. La prima cerimonia di inaugurazione dell’anno civico in Italia, rappresenta così un ulteriore segnale di sensibilità politica che sono certo sarà apprezzato e sarà modello per le altre regioni”.
Oltre al presidente del Consiglio regionale e al Difensore civico toscano, alla cerimonia parteciperanno anche il Difensore del Comune di Quarrata, Beatrice Chelli e il sindaco del Comune di Capraia e Limite nonché coordinatore della gestione associata del Circondario Empolese-Val d’Elsa, Enrico Sostegni. Entrambi illustreranno alle autorità invitate la situazione della Difesa civica a livello locale. Al termine dei lavori, Morales sarà a disposizione dei colleghi giornalisti per rispondere ad eventuali domande di approfondimento.
